like facebook


views : 2420 | replycount : 1
النتائج 1 الى 2 من 2
  1. #1
    جميلة الرياض غير متواجد حاليا ملك المنتدى
    تاريخ التسجيل
    Mar 2009
    الردود
    2,598
    الاضطرابات المودية الى سوء الامتصاص


    Disorders causing Malabsorption


    1
    الداء الزلاقي (اعتلال الامعاء بالغلوتين)
    Celiac Disease
    Gluten-sensitive Enteropathy:


    التعريف Difinition:

    يتصف هذا المرض بوجود ما يلي:

    1- سوء امتصاص للغذيات من القسم المصاب من الامعاء الدقيقة.

    2- افة وصفية غير نوعية لمخاطية الامعاء.

    3- تحسن سريري فوري تال لسحب انواع معينة من الحبوب من الغذاء.

    4- يصيب مخاطية الامعاء الدقيقة، وشدة الاصابة ومدى انتشارها يختلف من مريض لاخر، وبالتالي يتظاهر بصورة سريرية واسعة تبعا لذلك.

    الالية الامراضية السببية Actiopathogenesis:

    - تفسر الالية الامراضية بوجود اذية لمخاطية الامعاء الدقيقة محدثة بسبب بروتين غير منحل في الماء ومنحل في الكحول يعرف باسم الغلوتين، ويختلف هذا الغلوتين بالجزيئات الناجمة عنه والمحدثة للاذية باختلاف نوع الحبوب المستخدمة في الغذاء كما يلي:

    1- القح Wheat: الغليادين Gliadine.

    2- الشعير: السيكالين Cycaline.

    3- الجودر: الغوردين Gordine.

    اما الشوفان Oat فهو يحدث المرض بصورة اقل من الحبوب السابقة (ويعتقد ان الشوفان المقشور لا يحدث المرض).

    - اما الحبوب الاخرى مثل الارز والذرة فهي غير حاوية على هذا البروتين، وبالتالي فلا تحدث هذا المرض.

    - هذا وتفسر الالية الامراضية بما يلي:

    1- استجابة مناعية ضد الغلوتين (حساسية مناعية Immunosensitivity).

    2- وجود استعداد وراثي للاصابة بالمرض.

    3- الهضم غير الكامل للغلوتين مما يودي الى تجمع مواد سامة توذي المخاطية.

    - تنشطر جزيئة الغلوتين الموجودة في القمح الى الفا و بيتا و غاما و ابسلون غليادين عبر انزيمات معينة، وجميع هذه الجزيئات تساهم في السمية، ولكن -غليادين هو الاساسي في الامراضية.

    - ويعتقد ان ما يجعل الغليادين موذيا للمخاطية هو انزيم يعرف باسم Tissue Transglutaminase (والذي يعد المستضد الاساسي للاضداد Antiendomysial التي ترتفع في هذا المرض) والذي يقوم بزيادة استجابة خلايا T لهذا الغليادين عند الاشخاص الموهبين مما يحدث اذية المخاطية.

    - هذا وقد شوهد استعداد وراثي لهذا المرض عند 10-15% من اقارب الدرجة الاولى و 30% عند التوائم دون ان يحدد نمطا وراثيا للانتقال، ولكن يعتقد بوجود زمر نسيجية تترافق مع هذا المرض اهمها HLA-DQ2 الذي يشاهد في 90% من المرضى.

    التشريح المرضي: ويشاهد فيه:

    1- فقدان البنية الزغابية الطبيعية (قصر او غياب الزغابات) مما يجعل سطح الامعاء مسطحا وينقص سطح الامتصاص.

    2- تطاول الخبايا Crypts بسبب فرط تصنع خلايا غير متمايزة. ونتيجة لتطاول الخبايا فان ذلك يجعل السماكة الاجمالية للمخاطية اقل بقليل من المخاطية الطبيعية.

    3- ارتشاح الصفيحة المخصوصة Lamina Proporia بالخلايا البلازمية واللمفاوية بشكل اساسي وعديدات النوى والحمضات والاسسات بصورة اقل.

    4- الخلايا تصبح مكعبة او مسطحة بدلا من كونها اسطوانية.


    الامعاء الدقيقة الطبيعية


    امراض الامعاء attachment.php?attac


    الداء الزلاقي

    امراض الامعاء attachment.php?attac

    الدراسة بالمجهر الالكتروني:

    1- قصر والتحام الزغابات الدقيقة microvilli على سطح الخلايا الظهارية (مما يزيد نقص السطح المخصص للامتصاص).

    2- تغيرات خلوية تعكس نقص التمايز مع تغيرات تنكسية تشمل فقد الترابط بين الخلايا وبالتالي زوال الحاجز بين لمعة الامعاء والمخاطية وزوال الحواجز بين الخلايا الظهارية ذاتها.

    التظاهرات السريرية:

    - لفهم التظاهرات السريرية لا بد من معرفة ان امتداد الاصابة يختلف من مريض لاخر، فالثابت هو اصابة الجزء القريب Proximal من المعي الدقيق (العفج وبداية الصائم) وحسب شدة الاصابة تمتد حتى تشمل نهاية اللفائفي في الحالات الشديدة.

    - وبالتالي تختلف درجة الاعراض ونوعها حسب امتداد هذه الاصابة.

    - تبدا الاصابة عادة منذ الطفولة عند ادخال القمح (او احد الحبوب المذكورة اعلاه في الغذاء) لتظهر الاعراض وتزداد بسرعة، تخف الاعراض لاحقا وقد تختفي عند البلوغ، ولكنها تعود لتظهر في اعمار متقدمة (العقدين الرابع والخامس) .

    - لكن في حالات معينة قد لا تظهر هذه الاعراض الا في اعمار متقدمة، وهذا يمكن تفسيره بما يلي:

    1- اما ان الحالة كانت موجودة ولكنها لم تكن ملحوظة سابقا.

    2- ان الحالة كانت مستقرة ومعاوضة ولكنها ظهرت اثر اصابة اخرى مثل:

    ا- التهابات الامعاء (سواء الجرثومية، المناعية … ).

    ب- الجراحات: مثل قطع المعدة الذي يودي لانفراغ سريع للمعدة على الامعاء، مما يسرع ظهور المرض الموجود سابقا.

    وفي كل الاحوال تشمل التظاهرات السريرية ما يلي:

    اولا- الاعراض Symptoms:

    الاعراض الهضمية: واهمها:

    - الاسهال Diarrhea.

    - نقص الوزن Weght Loss.

    - الضعف والتعب والخمول.

    - انتفاخ البطن Flatulance.

    - ليس من الشائع حدوث الغثيان والاقياء والالم البطني الشديد.

    الاسهال ملحوظ عادة في الاصابات الشديدة ويتميز بانه لين القوام (دهني) وقد يكون مائيا، وبعدد مرات كبير يصل حتى 30 مرة/يوم في الحالات الشديدة… وقد يشاهد في الحالات الخفيفة اضطراب تبرز على شكل امساك (بمعنى قلة عدد مرات التبرز) ولكن كمية البراز في المرة الواحدة تكون كبيرة، وعادة ما يكون دهني القوام.

    اما نقص الوزن فيكون ملحوظا في الاصابات الشديدة فقط، وقد لا يلحظ ابدا في الاصابات الخفيفة خاصة اذا كان المصاب يتناول كميات اكبر من الطعام تسد النقص الحاصل في سوء الامتصاص.

    الاعراض خارج الهضمية:

    1- فقر الدم Anemia: يحدث فقر الدم في الداء الزلاقي بعدة اليات منها:

    ا- عوز حمض الفوليك: ويشاهد في اصابات الاقسام القريبة من الامعاء (اي اغلب الحالات).

    ب- عوز الحديد: بسبب نقص امتصاصه من العفج، وفقده بسبب النزوف المخاطية التي تحدث بسبب اضطرابات التخثر الناجمة عن عوز فيتامين K الامتصاصي (فيتامين K منحل في الدسم وبالتالي يتاثر امتصاصه) .

    ج- عوز فيتامين B12 : ويشاهد في الحالات الشديدة التي تصل فيها الاصابة نهاية اللفائفي.

    2- نقص نشاط الطحال: يشاهد اكثر عند البالغين (في 50% من الحالات فقط)، ويتميز بضمور في الطحال مع زيادة في الصفيحات ووجود كريات حمراء هرمة مشوهة بسبب نقص التحطيم، وهو يزول بعد تطبيق حمية خالية من الغلوتين.

    3- امراض عظمية: واهمها امراض قلة العظم Osteopenic Bone Disease والتي تتميز بالام عظمية اسفل الظهر، خاصة مع الام حوضية والام في القفص الصدري، وتفسر بسوء امتصاص فيتامين D والكالسيوم Ca+2.

    4- اعراض استنفاذ الكالسيوم والمغنزيوم: واهمها:

    - الوهن العضلي. - الخدر والنمل في الاطراف.
    - تكزز واضح وصريح عند زيادة الحالة. - قد يحدث صرع في حالات نادرة.

    5- الاعراض التناسلية: حيث يلاحظ:

    - عند الاناث: تاخر الطمث او غيابه تماما، او على العكس نزوف تناسلية، عقم.

    - عند الذكور: عنانة وعقم.

    ملاحظة: كافة الاعراض السابقة تتراجع عند سحب العامل المسبب (الغلوتين) من الغذاء.

    ثانيا- العلامات Signs:

    1- الشحوب والنحول. 2- انخفاض الضغط

    3- تبقرط الاصابع 4- الوذمات وخاصة تحت الاجفان السفلية

    5- احيانا حبن 6- زيادة التصبغات الجلدية

    7- تشققات الصوارين والتهاب اللسان 8- بروز البطن مع طبلية بالقرع

    9- التهاب الجلد عقبولي الشكل Dermatitis Herpetiformis

    10- علامتا شفوستيك (قرع العصب الوجهي) وتروسو (يد المولد) في حالة نقص الكالسيوم والمغنزيوم .

    المظاهر المخبرية:

    1- اختبار تحمل الكسيلوز Xylose: الكسيلوز عبارة عن سكر يمتص من الاقسام القريبة للامعاء الدقيقة ولكنه لا يخضع في الجسم لاية استقلاب ويطرح في البول.

    يعطى 1 غ/كغ من السكر المذكور فمويا ويعاير بعد 1-2 ساعة، ومن المفروض ان يرتفع في الحالة الطبيعية الى اكثر من 20 ملغ/مل/مصل بعد ساعة، واكثر من 40 ملغ/مل/مصل بعد ساعتين. وهذا لا يحدث في الداء الزلاقي بسبب تاذي المخاطية والامتصاص.

    2- اختبار تحمل اللاكتوز: حيث لا يرتفع الغلوكوز في المصل بعد اعطاء اللاكتوز، والسبب هو تخرب انزيم اللاكتاز الموجود اصلا في المخاطية المعوية، فلا يهضم اللاكتوز الى غالاكتوز وغلوكوز، ولا يرتفع الاخير.

    3- معايرة الهيدروجين في النفس (هواء الزفير) بعد اعطاء 50 غ من اللاكتوز.

    وهذه الاختبارات الثلاثة غير نوعية للداء الزلاقي وانما تدل فقط على وجود افة سوء امتصاص.

    4- معايرة الاجسام الضدية في المصل: واهم هذه الاجسام الضدية:

    * (Endomysial (EMA) and tissue Transglutaminase (tTG) antibodies (IgA
    وتمتلك هذه الاضداد نوعية وحساسية عالية لتشخيص الداء الزلاقي.

    * (Anti Reticular Antibodies (ARA: وهي عالية الحساسية، لكنها ليست عالية النوعية، حيث قد تكون ايجابية في داء كرون.

    * Anti Gliadin Antibodies: وهي اقل حساسية ونوعية من سابقيها.

    عند ايجابية الاضداد المذكورة اعلاه فهذا يوجه الى اخذ خزعة من اجل تاكيد التشخيص، هذا وتجدر الاشارة الى ان هذه الاضداد تنخفض عند تطبيق حمية خالية من الدبق (الغلوتين) وبالتالي لا فائدة من اجرائها اذا كان المريض قد وضع اصلا على حمية قبل المعايرة.

    ولكن هذه الخاصية تفيد في مراقبة مدى الاستجابة على العلاج، حيث تنخفض هذه الاضداد عند العلاج، وهنا تتفوق الاضداد على الخزعة التي تتاخر التغيرات التشريحية المرضية بعض الشيء لتعود الى وضعها الطبيعي.

    كما ان هذه الاضداد تكتسب اهمية خاصة في التفريق عن الافات الاخرى المشابهة للداء الزلاقي في نتيجة الخزعة، ولكن بالطبع لا يعني ذلك التقليل من اهمية الخزعة، ولكن يعني ان الاعتماد يجب ان يكون على كليهما معا.

    المظاهر الشعاعية:

    وهي مظاهر لا نوعية تشاهد في اضطرابات سوء الامتصاص عموما وهي:

    1- توسع العرى المعوية الدقيقة.

    2- قلة ثخانة ثنيات الغشاء المخاطي او زوالها التام.

    3- تناثر او تحوصب الباريوم في لمعة الامعاء .

    4- نقص كثافة العظام في الصورة (بسبب استنفاذ الكالسيوم كما ذكرنا قبل قليل).

    الخزعة:

    تقسم خزعة الامعاء الى خزعة موجهة، وخزعة عمياء، وفي كلتا الحالتين توخذ حصرا من العفج وبداية الصائم:

    1- الخزعة الموجهة: وتوخذ اثناء التنظير الهضمي، حيث نشاهد المناطق المصابة وناخذ الخزعة مباشرة.

    2- الخزعة العمياء: وتتم باستخدام كبسولات خاصة.

    ولكن من المهم جدا ان نفهم ان خزعة الامعاء في الداء الزلاقي غير مشخصة لوحدها للمرض لان المظاهر التي تشاهد فيها مشتركة مع عدة تناذرات سوء امتصاص اخرى مثل:
    - الذرب الاستوائي Tropical Sprue.
    - لمفوما الامعاء الدقيقة المنتشرة.
    - تناذر زولينجر اليسون.
    - التهاب المعدة والامعاء بمحبات الحمض Eosinophilic Gastroentritis.
    - داء كرون.
    - تناذر فرط النمو الجرثومي في الامعاء Bacterial Overgrowth Syn..
    - عدم تحمل حليب البقر والتهابات الامعاء الفيروسية عند الاطفال والرضع.

    وبالتالي فالخزعة رغم اهميتها فهي غير نوعية nonspecific.

    المعالجة:
    وتتم وفق المبادئ التالية:

    1- اعطاء تغذية متوازنة تشمل جميع العناصر الغذائية.

    2- حمية خالية تماما من الدبق (الابتعاد عن القمح والشعير والجوادر والشوفان ومشتقاتها).

    3- يمكن تناول نشويات بديلة كالذرة وفول الصويا والارز .

    4- يمكن البدء بسحب الحليب في الاسابيع الاولى من العلاج، لان مخاطية الامعاء قد لا تتحمله وذلك موقتا، ثم يدخل تدريجيا.

    5- تعويض العناصر المفقودة (الحديد، حمض الفوليك، Ca+2، Mg+2).

    عند المصابين بالداء الزلاقي تودي خطة العلاج السابقة الى تحس كامل وزوال الاعراض، ويعود الوزن الى طبيعته، فاذا لم يحدث هذا كانت معالجتنا فاشلة.

    ويمكن ان نجمل اسباب فشل العلاج بما يلي:

    - عدم الالتزام بالحمية: وهنا قد يكون المريض غير ملتزم فعلا بالحمية، او انه يتناول مادة اخرى محسسة دون ان يدري، وخاصة المواد الحافظة في المعلبات، فيجب الانتباه الى تركيبها.

    - التشخيص خاطئ اصلا والمريض مصاب بداء اخر: وعندها يجب العمل على نفي لمفوما الامعاء الدقيقة بشكل خاص (وهي تحدث اصلا بصورة اعلى عند مرضى الداء الزلاقي).


    الداء الزلاقي بعد المعالجة

    امراض الامعاء attachment.php?attac






  2. #2
    مشااااري غير متواجد حاليا ملك المنتدى
    تاريخ التسجيل
    Jan 2009
    الردود
    2,757

من قرا الموضوع: 0

قائمة الاعضاء تم تعطيلها بواسطة الادارة.

كلمات الموضوع الدليلية

عرض صفحة الكلمات الدليلية


Content Relevant URLs by vBSEO ©2011, Crawlability, Inc.